Ένας 70χρονος άντρας από την Alabama των ΗΠΑ έχασε τη ζωή του σε νοσοκομείο της Florida, όταν ο χειρούργος αφαίρεσε κατά λάθος το συκώτι του αντί για τη σπλήνα του. Πρόκειται για ένα τραγικό ιατρικό λάθος το οποίο ονομάζεται “never event”, ένα λάθος δηλαδή που δεν πρέπει να συμβεί ποτέ. Δυστυχώς όμως υπάρχει μία αύξηση σε αυτού του είδους τα λάθη στην ιατρική τελευταία.

Από λάθος όργανο ή λάθος πλευρά στο χειρουργείο, μέχρι λάθος προσθετικά μέλη ή χειρουργικά εργαλεία τα οποία μένουν μέσα στον οργανισμό του ασθενούς, τα περιστατικά καταγράφουν μία ανησυχητική αύξηση.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο μεταξύ Απριλίου 2023 και Μαρτίου 2024, καταγράφηκαν 370 never events, περίπου δηλαδή ένα την ημέρα. Στις ΗΠΑ το 2023 καταγράφηκαν 1.411 περιστατικά. Και στις δύο περιπτώσεις η τάση είναι αυξητική κάθε χρονιά.

Τα πιο συχνά λάθη αφορούν την πλευρά του ανθρώπινου σώματος που χειρουργείται. Το σώμα είναι συμμετρικό και πολλά όργανα υπάρχουν και στις δύο πλευρές, με αποτέλεσμα να υπάρχει σύγχυση για το δεξιά και αριστερά. Ακόμα και στη ραδιολογία, οι ακτινογραφίες πολλές φορές τοποθετούνται ανάποδα, με αποτέλεσμα να αφαιρείται για παράδειγμα ένα υγιές νεφρό αντί για αυτό με το πρόβλημα. Οι μεγαλύτερες πιθανότητες για λάθος πλευράς χειρουργείο είναι στην ορθοπεδική, στη νευροχειρουργική και στην ουρολογική.

Άλλο λάθος που μπορεί να καταλήξει σε θάνατο είναι η γραφειοκρατία. Ένα νοσοκομείο της Νέας Υόρκης έκλεισε την υποστήριξη ζωής στο λάθος ασθενή, ενώ μία 17χρονη που δέχθηκε καρδιά και πνευμόνια από δότη, πέθανε επειδή η ομάδα αίματος δεν ήταν συμβατή.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει προτείνει τη χειρουργική λίστα ασφαλείας από το 2008 και στις χώρες που υιοθετήθηκε, παρουσιάστηκε πτώση των περιπλοκών και θανάτων κατά 36%. Ωστόσο όπως δείχνουν τα πρόσφατα στατιστικά, υπάρχει χώρος για βελτίωση. Καθώς η ζήτηση για υγειονομική περίθαλψη αυξάνεται, τα συστήματα πρέπει να προσαρμοστούν διασφαλίζοντας πως η ασφάλεια των ασθενών δεν κινδυνεύει. Δεδομένου του ότι η πλειονότητα των never events σχετίζονται με τον ανθρώπινο παράγοντα, η πρόσληψη κατάλληλου προσωπικού και ο μη υπερβολικός όγκος εργασίας φαίνεται να είναι εξαιρετικά σημαντικά.